Les actes remboursables opposables
Les tarifs d'honoraires applicables aux consultations, aux soins conservateurs (traitements de la carie, dévitalisation, détartrage etc.), aux soins chirurgicaux (extractions, etc.), aux actes radiologiques et de prévention (scellement de sillons, Examen Bucco Dentaire), sont déterminés d'après une liste, fixée en application de la convention dentaire. En effet, ajourd'hui tous les actes de chirurgie dentaire sont codifiés dans un catalogue d'acte appelé Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) commun à toutes les professions de santé.Les tarifs conventionnels ne sont pas libres, ils sont dits "opposables" aux praticiens qui ont choisi d'exercer à titre "conventionné". Ces actes ne nécessitent pas de devis, le praticien peut répondre à l'interrogation du patient sur leurs coûts.
Des dépassements d'honoraires sont possibles en cas d'exigence particulière du patient, par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet.Les soins dentaires opposables sont remboursés par l'Assurance Maladie sur la base de tarifs conventionnels. La Sécurité sociale rembourse selon un taux qui représente un pourcentage appliqué au tarif de responsabilité (en général 70% ). Le ticket modérateur (en général 30% ) représente la différence entre le tarif de responsabilité et la part remboursée par la Sécurité sociale. Il a été créé pour sensibiliser les assurés aux dépenses de santé. Le ticket modérateur est très souvent remboursé par l'assurance maladie complémentaire.L'assurance maladie obligatoire, pour certaines maladies longues et coûteuses, prend en charge à 100 % les frais médicaux. Seuls les actes liés à la maladie sont exonérés du ticket modérateur et donc pris en charge à 100%.
Les actes remboursables non opposables
Les tarifs d'honoraires des soins prothètiques (couronnes, bridge, appareils mobiles etc.) peuvent faire l'objet d'une entente directe avec le patient. Dans ce cas, le chirurgien-dentiste fixe ses honoraires librement avec tact et mesure. Ils sont évalués en fonction de la difficulté et de la complexité du cas ainsi que des charges professionnelles propres à chaque cabinet dentaire et de la notoriété du praticien. Ils peuvent également varier en fonction du nombre d'éléments réalisés au cours d'un même traitement. Le praticien en informe son patient au préalable par l'établissement d'un devis descriptif du traitement et des actes prévus.
Par soucis de transparence, un devis type conventionnel est applicable pour toutes les mutuelles. En effet, sur ce devis vous retrouverez le prix de vente du dispositif médical, les honoraires du praticien et les charges du cabinet dentaire. Il est à noter l'obligation de mentionner le lieux de fabrication du dispositif médical ainsi que les normes de fabrication sur ce devis. La sécurité sociale ne prend pas en charge le montant des honoraires supplémentaires. Ils peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par l'assurance complémentaire santé, selon les clauses du contrat.Les actes dentaires avec dépassement sont remboursés par l'Assurance Maladie sur la base de tarifs conventionnels.
Les actes non remboursables
Aujourd'hui tous les actes de chirurgie dentaire sont codifiés dans un catalogue d'acte appelé Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) commun à toutes les professions de santé. Cependant, de nombreux actes dentaires ne sont pas remboursables par l'assurance maladie. Aussi, on distingue deux catégories d'actes non remboursables : les actes donnant droit au remboursement dans certaines pathologies (cancer) mais ne remplissant pas les conditions d'attribution en général même s'ils sont médicalement justifiésLes actes non pris en charge (NPC). Seule l'assurance complémentaire peut prendre en charge ces actes, partiellement ou en totalité selon le contrat souscrit par le patient.
La CCAM sert de "veille" et ce catalogue d'acte est l'unique référence pour l'assurance maladie obligatoire et complémentaire.
Ma complémentaire Santé rembourse-t-elle bien mes soins d'orthodontie ?
Il est important de bien choisir son contrat d'assurance complémentaire. Les nombreuses variations d'un contrat à l'autre peuvent conditionner la manière dont vous pourrez vous faire soigner. Prenez bien connaissance des diverses limitations et des prestations de votre contrat.
Saviez-vous, par exemple, que l'absence de libre choix de votre praticien au profit d'un praticien dépendant d'un réseau d'assurances peut vous interdire l'accès à certains traitements dont vous auriez besoin ? Certaines offres alléchantes peuvent cacher des prestations médiocres.
Pour vous aider à vous retrouver dans la jungle des contrats et de leurs garanties, votre chirurgien-dentiste vous propose un comparateur d'assurances complémentaires.
Votre chirurgien-dentiste est là pour vous renseigner, n'hésitez pas à lui demander conseil !